Çoğu insanın danışmada gerçekten hissettiği maliyet budur: bir kart uzatırsınız, resepsiyonist bir rakam söyler, işte bu sizin co-pay’inizdir. Ziyaretin geri kalanı sigortacınızla sağlayıcı arasındadır. Co-pay, planınızın maliyetleri sizinle paylaşmasının birkaç yolundan biridir; muafiyet, coinsurance ve aylık prim diğerleridir.
Sözcük “co-pay”, “copay” ve “copayment” olarak birbirinin yerine yazılır. HealthCare.gov’un sözlük maddesinin başlığı Copayment’tır ve copayment’lara bazen “copay” dendiğini belirtir.
Türkiye’de: katılım payı
ABD’deki co-pay’in Türkiye’deki karşılığı, genel sağlık sigortasındaki katılım payıdır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 68. maddesi, hangi sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacağını sayar; listenin başında ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi ile vücut dışı protez ve ortezler gelir. Aynı madde, Kurumun muayene katılım payını birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında almamaya ya da daha düşük belirlemeye, ikinci ve üçüncü basamakta ise başvurulan kuruluşun basamağına ve resmî ya da özel niteliğine göre farklılaştırmaya yetkili olduğunu söyler. Katılım payına ilişkin kutu hesabında enjektabl formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurumca belirlenecek ilaçlar dikkate alınmaz.
Kanunun 69. maddesi ise katılım payı alınmayacak halleri, hizmetleri ve kişileri düzenler; listenin ilk sırasında iş kazası ile meslek hastalığı halleri yer alır.
| Konu | 5510 sayılı Kanun ne diyor |
|---|---|
| Katılım payı alınan hizmetler | Madde 68: ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, vücut dışı protez ve ortezler ve maddede sayılan diğer hizmetler |
| Basamağa göre fark | Madde 68: birinci basamakta alınmayabilir ya da daha düşük olabilir; ikinci ve üçüncü basamakta kuruluşun basamağına ve niteliğine göre belirlenir |
| Muafiyetler | Madde 69: iş kazası ve meslek hastalığı halleri dahil, maddede sayılan haller, hizmetler ve kişiler |
| Tutarlar | Kanun yetkiyi Kuruma verir; güncel tutarlar SGK tarafından duyurulur ve değişir |
Pratik tavsiye ABD’dekiyle aynıdır: eczane ya da hastane fişini ve varsa e-Devlet’teki sağlık harcama dökümünü, reçete ve raporlarla birlikte saklayın; özel sağlık sigortanız varsa katılım payı makbuzları geri ödeme talebinin kanıtıdır. Güncel katılım payı tutarları ve muafiyet listesi için sgk.gov.tr’ye bakın; bu bir hukuki ya da tıbbi tavsiye değildir.
Co-pay nedir
HealthCare.gov’un örneği şöyle. Planınızın bir muayenehane ziyareti için izin verdiği maliyet $100 ve ziyaret başına copayment’ınız $20. Muafiyetinizi ödediyseniz genellikle ziyaret sırasında $20 ödersiniz. Muafiyetinizi doldurmadıysanız $100’ın tamamını ödersiniz.
Son kısma dikkat edin. HealthCare.gov’un tanımında copayment, muafiyetinizi ödedikten sonra devreye girer. Yine de gerçek planlar değişir: muafiyet maddesi, birçok planın muafiyetinizi doldurmadan önce belirli hizmetleri ödediğini söyler ve plan ayrıntılarınıza bakmanızı ister. Bu yüzden varsaymayın. Planınızın özeti hangi hizmetlerin ne zaman co-pay taşıdığını gösterir.
HealthCare.gov’dan birkaç ayrıntı daha:
- Copayment’lar aynı plan içinde ilaçlar, laboratuvar testleri ve uzman ziyaretleri gibi farklı hizmetler için değişebilir.
- Genellikle aylık primi düşük planların copayment’ı yüksek, aylık primi yüksek planların copayment’ı ise genellikle düşüktür.
- Ağ içi bakım için copayment’lar, bir plan yılında kapsanan hizmetler için ödeyeceğiniz en yüksek tutar olan cepten ödeme üst sınırınıza sayılır. Primler sayılmaz.
Nasıl görünür
Co-pay, maliyet paylaşımı terimleri ailesinin bir parçasıdır. Bu tablo, resmî sayfaların verdiği örneklerle nasıl ayrıldıklarını gösterir.
| Terim | Nedir | Kaynaktan örnek |
|---|---|---|
| Co-pay | Kapsanan bir hizmet için sabit tutar | Doktor ziyareti için $20 |
| Coinsurance | Kapsanan bir hizmetin maliyetinin yüzdesi | $100’lık izin verilen tutarın %20’si $20 |
| Deductible | Planınız ödemeye başlamadan önce her yıl belirli kapsanan hizmetler için ödedikleriniz | 2.000 dolarlık muafiyette ilk 2.000 doları siz ödersiniz |
| Premium | Hizmet kullansanız da kullanmasanız da teminat için aylık tutar | Her ay sigortacıya ödenir |
| İzin verilen tutar | Planın kapsanan bir hizmet için ödeyeceği en yüksek tutar | Muayenehane ziyareti için $100 |
| Cepten ödeme üst sınırı | Bir plan yılında kapsanan ağ içi hizmetler için ödediğiniz en yüksek tutar | Ondan sonra plan kapsanan yardımların %100’ünü öder |
Original Medicare de co-pay kullanır. Medicare.gov, belirli koruyucu hizmetler dışında hastane ayakta tedavi ortamında aldığınız her hizmet için hastaneye copayment ödediğinizi ve bunun bir ayakta hizmeti muayenehanedeki aynı hizmetten daha pahalı hale getirebileceğini söyler. Medicare’in yayımladığı tutarlar her yıl değişir; güncel rakamlar için Medicare.gov’a bakın.
Ne saklamalı, ne kadar süre
Co-pay’ler küçüktür; tam da bu yüzden kaybolurlar. Saklamaya değer evrak:
- Ödediğiniz co-pay makbuzları, en azından ilgili yardım açıklaması ve fatura uyuşana kadar. Bir sağlayıcı sonradan co-pay’inizi hâlâ borçlu olduğunuzu söylerse makbuz meseleyi çözer.
- Yardım açıklamaları (EOB’ler), planın neye izin verdiğini ve ne borçlu olduğunuzu gösterir. Tıbbi faturalar ve EOB’ler sayfamız birini nasıl okuyacağınızı gösterir.
- Co-pay tutarlarınızı listeleyen plan özeti, plan aktif olduğu sürece.
- Vergi ya da hesap geri ödemeleri için gerekebilecek her şey, FSA ya da HSA talebi gibi. Nasıl işlediğini FSA ile HSA sayfasında görün ve kendi durumunuz için IRS rehberine bakın.
Ne kadar süre, size ve durumunuza bağlıdır; tek bir kural yoktur. Makul bir varsayılan, co-pay makbuzlarını yılın talepleri sonuçlanıp geri ödemeler tamamlanana kadar saklamaktır. Paperlock, fotoğraflanmış bir makbuzdaki tutarı ve tarihi okuyabilir; böylece daha sonra arayabilirsiniz. Tıbbi kayıtlarınızı düzenleme ise hiçbir uygulamaya bağlı olmayan bir sistemi anlatır.